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Tiers payant, vers une généralisation

Un projet de loi en faveur des patients les moins aisés
Débattu depuis le 24 octobre à l'Assemblée Générale, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS 2015) entame une petite révolution en faveur des patients, avec en ligne de mire la généralisation du tiers payant d'ici 2017.

Une nouvelle mesure concernant les franchises
L'Assemblée est appelée à voter un nouvel amendement visant à supprimer les franchises médicales pour tous les bénéficiaires de l'Aide à la Complémentaire Santé. Concrètement, plus aucune franchise ne sera appliquée sur les remboursements de frais médicaux, paramédicaux et transports pour les personnes ayant un revenu inférieur à 987 euros mensuels. Cette mesure représente 38 millions d'euros annuels, une somme sensiblement plus importante étant donné que les seuls bénéficiaires de cette mesure auparavant étaient les détenteurs de la CMU complémentaire, de l'aide médicale de l'Etat ainsi que les femmes enceintes.

Le tiers payant généralisé, une révolution
Si l'adoption de l'abrogation de la franchise est un pas décisif, la principale mesure en discussion et en votation est la généralisation du tiers payant. Concrètement, dès le 1er juillet 2015, tous les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé pourront en profiter. Cela représente 1,2 millions de personnes exemptes d'avancement de frais pour tous leurs soins médicaux. Cette transition n'est qu'un pas qui mènera à une généralisation pour tous les Français, dès 2017.

Le tiers payant, mode d'emploi
Actuellement, les frais médicaux doivent être réglés immédiatement, puis remboursés par la mutuelle et la complémentaire santé souscrite par le patient. Les frais sont parfois intégralement remboursés, ou partiellement, en fonction du type de complémentaire détenue et des franchises.

Tout le bénéfice du tiers payant réside dans le fait qu'aucun règlement ne doit être fait directement par le patient. C'est l'assurance maladie qui recevra et traitera la facture du professionnel médical. Seul le montant correspondant au ticket modérateur (frais non pris en charge) sera dû. Dans l'application du tiers payant total, aucun frais n'est dû à l'avance, que l'on soit bénéficiaire d'une complémentaire santé ou non.

Pour le moment et avant application de la nouvelle loi en discussion, le tiers payant est réservé aux personnes se trouvant dans l'une des situations suivantes :

- Les mineures de plus de 15 ans pour les consultations liées à la contraception
- Les personnes hospitalisées dans un établissement se trouvant sous convention avec l'assurance maladie
- Les bénéficiaires de la couverture complémentaire universelle (CMU-C)
- Les bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat (AME)
- Toute personne ayant une aide pour la complémentaire santé (ACS)
- Les victimes d'accident du travail ou victimes d'une maladie professionnelle
- Les personnes qui doivent effectuer des actes de prévention dans le cadre de dépistages

Bon à savoir
Lors d'un passage à la pharmacie, il est important de noter que le pharmacien appliquera le tiers payant sur les médicaments génériques, mais pas les autres catégories.

Lors d'un passage dans un cabinet d'analyses médicales ou de radiologie, les patients bénéficient intégralement du tiers payant.

Dans le cas où le patient se trouve dans une situation financière précaire, ses factures médicales auprès de son médecin traitant seront également couvertes par le tiers payant.

Les démarches à entreprendre pour bénéficier du tiers payant actuellement
Le patient doit posséder une carte vitale à jour, ou au minimum une attestation papier qui justifie son droit à cette prestation. Pour différentes situations, les documents suivants peuvent être exigés :

- La feuille d'accident de travail ou
- La feuille de maladie professionnelle
- La carte AME, pour les personnes qui en sont bénéficiaires
- La carte CMU
- L'attestation du droit à l'Aide Complémentaire Santé